« Sinistre non garanti » : que faire quand votre assureur refuse de payer ?
Un courrier de refus n'est pas la fin du dossier. Motif, clause opposée, contre-expertise, réclamation, médiation : la marche à suivre pour un pro.
- Une exclusion n'est opposable que si elle est « formelle et limitée » (art. L.113-1 du Code des assurances) et mentionnée en caractères très apparents (art. L.112-4) : c'est à l'assureur d'établir que ses conditions sont réunies.
- Le contrat ne peut imposer un délai de déclaration de sinistre inférieur à 5 jours ouvrés, ramené à 2 jours ouvrés en cas de vol (art. L.113-2 4°) ; la déchéance pour déclaration tardive n'est opposable que si l'assureur prouve un préjudice.
- Toute action née du contrat se prescrit par 2 ans (art. L.114-1) ; une lettre recommandée de l'assuré réclamant le règlement de l'indemnité interrompt ce délai (art. L.114-2), que les parties ne peuvent ni allonger ni raccourcir (art. L.114-3).
- Sous-assurance : l'article L.121-5 autorise la réduction proportionnelle de l'indemnité. Dans notre cas pratique, une contre-expertise facturée 4 800 € HT fait passer l'indemnité proposée de 83 700 € à environ 116 800 €.
Refus, réduction, silence : identifier d'abord le motif exact
Un courrier de refus n'est jamais un simple « non ». Il repose sur un mécanisme juridique précis, et chaque mécanisme a ses propres conditions de validité et sa propre charge de la preuve. Tant que vous n'avez pas identifié lequel vous est opposé, vous répondez à côté.
Trois décisions doivent être distinguées : le refus total (le sinistre ne serait pas garanti), la réduction d'indemnité (la garantie joue, mais partiellement) et le désaccord de chiffrage, qui n'est pas un refus de garantie mais une discussion technique.
| Motif invoqué | Fondement | Qui doit prouver quoi | Votre angle d'examen |
|---|---|---|---|
| Événement non garanti | Objet de la garantie souscrite | À vous d'établir que le sinistre entre dans la garantie (art. 1353 du Code civil) | Relire l'objet de la garantie et les options souscrites aux conditions particulières |
| Exclusion | Art. L.113-1 et L.112-4 | À l'assureur d'établir que les conditions de l'exclusion sont réunies | Est-elle formelle et limitée ? En caractères très apparents ? Vide-t-elle la garantie de sa substance ? |
| Déchéance (déclaration tardive, obligation post-sinistre) | Clause contractuelle et art. L.113-2 | À l'assureur ; pour un retard, il doit établir un préjudice | Le préjudice est-il démontré ? Le retard tient-il à un cas fortuit ou à la force majeure ? |
| Fausse déclaration du risque | Art. L.113-8 (intentionnelle, nullité) ou L.113-9 (non intentionnelle, réduction) | À l'assureur : la mauvaise foi et l'incidence sur l'appréciation du risque | Quelle question précise du questionnaire ? Une inexactitude de bonne foi relève de L.113-9, pas de la nullité |
| Sous-assurance | Art. L.121-5 (règle proportionnelle de capitaux) | À l'assureur : la valeur réelle dépasse les capitaux déclarés | Contester l'évaluation retenue au jour du sinistre : c'est le terrain de la contre-expertise |
| Garantie suspendue pour prime impayée | Art. L.113-3 | À l'assureur : la mise en demeure et les dates | Vérifier la lettre recommandée, la date de suspension et celle du sinistre |
Cas à part : la faute intentionnelle ou dolosive n'est jamais garantie (art. L.113-1, alinéa 2). Encore faut-il caractériser la volonté de causer le dommage tel qu'il est survenu : une imprudence, même grave, n'est pas une faute intentionnelle.
Exiger par écrit la clause opposée : votre premier levier
La demande la plus efficace tient en une phrase. Formulez-la par écrit, avec accusé de réception, dès la réception du refus.
Je vous demande de me communiquer : la clause exacte (numéro et intitulé) sur laquelle vous fondez votre position, la version des conditions générales applicable au jour du sinistre, ainsi que les pièces et constatations retenues. La présente vaut réclamation.
Cette demande n'est pas de pure forme. Elle vous permet de vérifier quatre points sur lesquels se joue la plupart des dossiers :
- La validité de l'exclusion. L'article L.113-1 n'admet que les exclusions « formelles et limitées » : une clause qui suppose interprétation, ou qui prive la garantie de son objet, ne remplit pas cette exigence.
- Sa lisibilité. L'article L.112-4 subordonne la validité des clauses de nullité, de déchéance et d'exclusion à une mention en caractères très apparents.
- La version applicable. Les conditions générales opposables sont celles en vigueur au jour du sinistre, pas la dernière édition en ligne.
- L'interprétation. Un contrat d'assurance est un contrat d'adhésion : l'article 1190 du Code civil le fait interpréter contre celui qui l'a proposé, et l'article 1171 permet de faire écarter une clause non négociable créant un déséquilibre significatif.
Conservez tout : la déclaration, les échanges, les photos horodatées, le rapport d'expertise. Ce dossier sera la matière première de chaque étape suivante.
Ce que l'assurance couvre — et ce qu'elle exige de vous
Une multirisque professionnelle couvre classiquement l'incendie et les événements assimilés, les dégâts des eaux, le vol et le vandalisme, le bris de glaces, les dommages électriques, la responsabilité civile d'exploitation, et — si l'option a été souscrite — les pertes d'exploitation. Le périmètre réel se lit dans vos conditions particulières, jamais dans une plaquette commerciale.
La contrepartie est une série d'obligations dont l'inobservation fonde l'essentiel des refus.
| Obligation | Source | Repère chiffré | Sanction possible |
|---|---|---|---|
| Répondre exactement au questionnaire de risque | Art. L.113-2 2° | À la souscription et à chaque avenant | Nullité (L.113-8) ou réduction proportionnelle de prime (L.113-9) |
| Déclarer une aggravation du risque | Art. L.113-2 3° | 15 jours à compter de la connaissance, par lettre recommandée | Résiliation ou révision du taux (art. L.113-4) |
| Déclarer le sinistre | Art. L.113-2 4° | Délai contractuel, au minimum 5 jours ouvrés — 2 jours ouvrés en cas de vol | Déchéance, à condition que l'assureur prouve un préjudice |
| Payer la prime | Art. L.113-3 | Suspension 30 jours après mise en demeure, résiliation 10 jours plus tard | Aucune garantie au jour du sinistre si celui-ci survient pendant la suspension |
| Respecter les mesures de prévention convenues | Exigence contractuelle des conditions particulières | Selon la clause (protections, maintenance, permis de feu) | Non-garantie, exclusion ou déchéance selon la rédaction |
| Conserver les biens sinistrés et les justificatifs | Exigence contractuelle | Jusqu'à l'accord définitif | Chiffrage revu à la baisse faute de preuve |
Distinguez bien trois registres. L'obligation légale d'exploitation existe indépendamment du contrat : la réglementation du travail impose par exemple à l'employeur des vérifications périodiques de ses installations électriques, et les établissements recevant du public tiennent un registre de sécurité. L'exigence contractuelle est propre à votre police : serrure certifiée A2P, extincteurs entretenus selon la règle APSAD R4, détection d'intrusion conforme à la règle APSAD R81, permis de feu avant travaux par point chaud. La bonne pratique, enfin, n'est opposable par personne mais gagne les dossiers : inventaire annuel valorisé, photos datées, factures classées.
Contre-expertise : quand elle vaut son coût (cas pratique chiffré)
L'expert mandaté par l'assureur travaille pour l'assureur. Vous pouvez désigner le vôtre : la clause d'expertise de la plupart des contrats organise cette expertise contradictoire et, en cas de désaccord persistant, la désignation d'un tiers expert.
| Situation | Contre-expertise pertinente ? | Point de vigilance |
|---|---|---|
| Écart de chiffrage significatif | Oui | Faire constater avant toute remise en état irréversible |
| Sous-assurance invoquée (art. L.121-5) | Oui | La valeur des biens au jour du sinistre est le cœur du litige |
| Cause du sinistre contestée | Oui, avec un expert technique | Conserver les éléments sinistrés en l'état |
| Débat purement juridique (portée d'une exclusion) | Non | Relève de la réclamation écrite et, le cas échéant, de votre protection juridique |
Cas pratique. Un restaurant subit un incendie de cuisine. L'expert de l'assureur chiffre les dommages à 142 000 € (agencements, matériel, stock) et évalue la valeur totale du contenu au jour du sinistre à 150 000 €, pour des capitaux « contenu » déclarés de 90 000 €. Application de la règle proportionnelle : 90 000 / 150 000 = 60 %. Proposition : 142 000 € × 60 % = 85 200 €, moins 1 500 € de franchise, soit 83 700 €.
L'exploitant mandate un expert d'assuré (4 800 € HT). Celui-ci démontre que l'évaluation retenait la valeur à neuf de matériels largement amortis et intégrait des équipements appartenant au bailleur : la valeur du contenu au jour du sinistre est de 108 000 €. Nouveau rapport : 90 000 / 108 000 = 83,3 %. Indemnité recalculée : 142 000 € × 83,3 % − 1 500 € ≈ 116 800 €, soit environ 33 100 € de plus.
Vérifiez si vos conditions particulières comportent une garantie « honoraires d'expert », souvent plafonnée en pourcentage de l'indemnité ou en euros : elle réduit d'autant le reste à charge. En son absence, ces honoraires restent les vôtres.
Réclamation, médiation, ACPR : escalader dans le bon ordre
Chaque étape franchie sans avoir épuisé la précédente affaiblit le dossier. Respectez l'ordre.
| Étape | Destinataire | Ce que vous demandez | Repère de délai |
|---|---|---|---|
| 1. Position écrite motivée | Gestionnaire du sinistre | Clause opposée, version applicable, pièces retenues | Dès la notification du refus |
| 2. Expertise contradictoire | Expert que vous désignez | Chiffrage et analyse technique opposables | Avant remise en état irréversible |
| 3. Réclamation formelle | Service réclamations de l'assureur, copie à votre courtier | Réexamen motivé du dossier | Usage largement appliqué : accusé de réception sous 10 jours ouvrables, réponse sous 2 mois |
| 4. Médiation | Organisme désigné par la clause de médiation de vos conditions générales | Avis du médiateur, non contraignant | Après réponse de l'assureur ou son silence |
| 5. Action judiciaire | Juridiction compétente | Exécution du contrat et indemnisation | Impérativement dans le délai de 2 ans de l'art. L.114-1 |
Deux précisions utiles. La médiation de la consommation, encadrée par le Code de la consommation, est réservée aux personnes physiques agissant en dehors de leur activité professionnelle : un contrat souscrit pour votre entreprise n'entre pas dans ce cadre. En revanche, vos conditions générales prévoient souvent une médiation conventionnelle, dont la clause précise l'organisme compétent et les conditions de saisine ; le Médiateur des entreprises peut par ailleurs être sollicité pour un différend entre professionnels.
L'ACPR, enfin, supervise les assureurs et peut être informée d'une pratique non conforme, mais elle ne tranche pas les litiges individuels et ne verse aucune indemnité. Les délais de traitement des réclamations qu'elle recommande visent d'abord la clientèle non professionnelle ; la plupart des assureurs les appliquent néanmoins à tous les dossiers.
Prescription de deux ans : le compte à rebours qui décide de tout
C'est le point sur lequel les dossiers professionnels se perdent le plus souvent. Toutes les actions dérivant d'un contrat d'assurance sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance (art. L.114-1). Pour un sinistre, le délai court du jour où l'intéressé en a eu connaissance. Lorsque l'action d'un tiers est en cause, il court du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre vous ou a été indemnisé.
Trois causes d'interruption sont expressément prévues par l'article L.114-2, en plus des causes ordinaires du droit civil (reconnaissance de dette, demande en justice, acte d'exécution forcée) :
- la désignation d'un expert à la suite du sinistre ;
- la lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assuré à l'assureur au sujet du règlement de l'indemnité ;
- symétriquement, celle adressée par l'assureur à l'assuré au sujet du paiement de la prime.
Deux réflexes en découlent. D'abord, ne comptez pas sur des échanges informels, un courriel ou une médiation en cours pour arrêter le compte à rebours : sécurisez-le par une lettre recommandée réclamant expressément le règlement de l'indemnité. Ensuite, sachez que ni vous ni l'assureur ne pouvez modifier la durée de cette prescription ni ajouter des causes de suspension ou d'interruption (art. L.114-3) : une clause contraire serait sans effet.
Enfin, la police doit rappeler les règles de prescription applicables. La jurisprudence de la Cour de cassation en tire une conséquence pratique importante : un assureur qui n'a pas satisfait à cette obligation d'information ne peut pas opposer la prescription biennale à son assuré. Vérifiez ce que disent — ou taisent — vos conditions générales.
Après le litige : renégocier ou changer d'assureur sans se piéger
Un refus de garantie n'ouvre aucun droit de résiliation immédiat. En assurance professionnelle, le régime applicable est celui de l'article L.113-12 : résiliation à l'échéance annuelle, moyennant un préavis de deux mois notifié par lettre recommandée.
Attention à une confusion fréquente : la résiliation infra-annuelle « à tout moment après un an » et le droit de rétractation de quatorze jours relèvent du Code de la consommation et visent les particuliers. Ils ne s'appliquent pas à un contrat souscrit pour les besoins de votre activité.
Des cas de résiliation en cours d'année existent néanmoins. L'article L.113-16 vise notamment le changement de profession, la retraite professionnelle et la cessation définitive d'activité, à condition que les risques garantis soient en relation directe avec la situation antérieure et ne se retrouvent pas dans la nouvelle : la résiliation doit alors être demandée dans les trois mois de l'événement et prend effet un mois après notification. Par ailleurs, si votre contrat prévoit une faculté de résiliation après sinistre au profit de l'assureur, la partie réglementaire du Code des assurances en encadre le délai d'effet et vous ouvre, en retour, la faculté de résilier vos autres contrats chez le même assureur.
Avant de partir, gardez deux points en tête. Le sinistre en cours reste géré par l'assureur qui garantissait le risque au jour du fait générateur : changer de compagnie ne transfère pas le dossier. Et vous devrez déclarer votre sinistralité au nouvel assureur — une omission relèverait des articles L.113-8 ou L.113-9, et fragiliserait votre prochain contrat. Profitez plutôt de l'échéance pour réévaluer vos capitaux contenu et bâtiment, première cause de réduction d'indemnité.
Questions fréquentes
Aucun texte n'impose un formalisme de motivation type, mais un assureur ne peut pas opposer utilement une exclusion sans l'identifier : celle-ci n'est valable que si elle est formelle et limitée (art. L.113-1 du Code des assurances) et mentionnée en caractères très apparents (art. L.112-4), et il lui appartient d'établir que ses conditions sont réunies. Demandez donc par écrit, avec accusé de réception, la clause précise, la version des conditions générales applicable au jour du sinistre et les pièces retenues. Un refus qui reste vague après cette demande est en soi un signal utile pour la suite.
Deux ans, en application de l'article L.114-1 du Code des assurances, à compter de l'événement qui donne naissance à l'action : pour un sinistre, du jour où vous en avez eu connaissance ; en cas de recours d'un tiers, du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre vous ou a été indemnisé. Le délai est interrompu par la désignation d'un expert à la suite du sinistre, par une lettre recommandée avec accusé de réception réclamant le règlement de l'indemnité, ou par une action en justice (art. L.114-2). Ni vous ni l'assureur ne pouvez modifier cette durée (art. L.114-3).
En principe vous : l'expert d'assuré est votre conseil et sa rémunération est fixée librement, souvent en pourcentage de l'indemnité obtenue ou au forfait. De nombreux contrats multirisques professionnelles comportent toutefois une garantie « honoraires d'expert », plafonnée en pourcentage de l'indemnité ou en euros : vérifiez vos conditions particulières, c'est un point souvent ignoré. Si la clause d'expertise conduit à désigner un tiers expert, ses honoraires sont répartis selon les modalités prévues par cette clause. Une protection juridique éventuellement souscrite peut par ailleurs couvrir une partie des frais du volet juridique.
La médiation de la consommation, régie par le Code de la consommation, est réservée aux personnes physiques agissant en dehors de leur activité professionnelle : un contrat souscrit pour votre entreprise n'entre pas dans ce cadre. En revanche, vos conditions générales contiennent fréquemment une clause de médiation conventionnelle qui désigne l'organisme compétent et fixe les conditions de saisine — c'est le premier document à lire. Le Médiateur des entreprises, service public, peut également être sollicité pour un différend entre professionnels. L'ACPR peut être informée d'une pratique non conforme, mais elle ne tranche pas les litiges individuels et ne verse aucune indemnité.
Non, pas par principe. Pour un contrat professionnel, le régime est celui de l'article L.113-12 du Code des assurances : résiliation à l'échéance annuelle avec un préavis de deux mois notifié par lettre recommandée. La résiliation infra-annuelle et la rétractation de quatorze jours relèvent du droit de la consommation et ne vous concernent pas. Des cas spécifiques existent, notamment ceux de l'article L.113-16 (changement de profession, retraite professionnelle, cessation définitive d'activité), à demander dans les trois mois de l'événement, la résiliation prenant effet un mois après notification. Résilier ne clôt pas le litige : le sinistre reste géré par l'assureur qui garantissait au jour des faits, et le délai de deux ans continue de courir.
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Article rédigé et vérifié par l'équipe Insurio — Tutassûr, courtier en assurance immatriculé à l'ORIAS sous le n° 22001730. Information à caractère général ne se substituant pas aux conditions de votre contrat.