Mélanome non dépisté : anatomie d'un sinistre à 480 000 € pour un dermatologue

Mars 2021. Un patient de 42 ans, phototype II, plus de cinquante nævus, consulte pour son contrôle annuel. Le dermatologue examine une lésion pigmentée du dos, la juge « atypique mais bénigne » et note simplement « RAS, contrôle dans un an » dans le dossier. Ni cliché dermoscopique archivé, ni photographie de repérage, ni consigne écrite de surveillance rapprochée.

Dix-neuf mois plus tard, le patient consulte ailleurs pour une lésion devenue saignante. Le diagnostic tombe : mélanome à extension superficielle, indice de Breslow 2,8 mm, ulcéré, ganglion sentinelle positif. Exérèse élargie, curage, immunothérapie. Le patient saisit la Commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) : pour lui, le mélanome était déjà là en 2021, et il aurait dû être retiré à un stade précoce.

Le dossier remplit le critère de gravité (déficit fonctionnel permanent supérieur à 24 %) : la CCI ordonne une expertise confiée à un binôme dermatologue-oncologue. Leur raisonnement s'articule en deux temps.

• La faute : chez un patient à haut risque (phototype clair, syndrome des nævus atypiques), l'absence de dermoscopie documentée, de photographie comparative et de suivi rapproché n'est pas conforme aux recommandations de suivi des sujets à risque de mélanome. Le dossier, quasi vide, ne permet pas au praticien de prouver la normalité de la lésion en 2021.
• La perte de chance : selon les experts, la lésion avait très probablement un Breslow inférieur à 1 mm en mars 2021, soit une survie à 5 ans supérieure à 90 %, contre environ 60 % au stade effectivement diagnostiqué.

« Le retard diagnostique de 19 mois a fait perdre au patient une chance sérieuse d'être traité à un stade de curabilité élevée. Cette perte de chance peut être évaluée à 70 %. »

C'est le mécanisme central de ce type de dossier : le praticien ne répond pas du cancer lui-même, mais de la fraction de guérison perdue du fait du retard.

Le préjudice corporel global est d'abord évalué comme si le dermatologue devait tout réparer, puis chaque poste est affecté du taux de perte de chance de 70 %.

S'y ajoutent le recours des organismes sociaux et près de 40 000 € de frais d'expertise et de défense, supportés par l'assureur du praticien.

Pour un dermatologue libéral, l'assurance de responsabilité civile professionnelle est une obligation légale (article L.1142-2 du Code de la santé publique), avec des plafonds minimaux de 8 M€ par sinistre et 15 M€ par année d'assurance. Dans notre dossier, elle intervient sur trois fronts :

• l'indemnisation du patient et le remboursement des caisses ;
• la défense : avocat spécialisé et, surtout, médecin-conseil qui accompagne le praticien à chaque réunion d'expertise ;
• la durée : la garantie couvre les réclamations pendant l'activité et 10 ans après la cessation, ce qui compte pour une pathologie à révélation lente comme le mélanome.

Un contrat de RC professionnelle médicale adapté à la dermatologie doit être vérifié sur ces trois points, pas seulement sur la prime.

Ce dossier se serait probablement soldé par un rejet si le praticien avait pu produire un cliché dermoscopique daté de 2021. Les réflexes qui changent l'issue d'une expertise :

• documenter chaque lésion suspecte : dermoscopie archivée, photographie datée, schéma corporel ;
• écrire les consignes de surveillance (délai de recontrôle, signes d'alerte) et les tracer dans le dossier ;
• adresser un courrier au médecin traitant mentionnant le niveau de risque du patient ;
• convoquer activement les patients à haut risque perdus de vue.

Les risques propres à la spécialité et les garanties à exiger sont détaillés sur notre fiche assurance du dermatologue.